A

Il sottoscritto

a conoscenza delle sanzioni penali e civili che conseguono a dichiarazioni mendaci, false o non veritiere (art. 26 della legge 4 gennaio 1968 n.15),

dichiara:

- di essere nato a ................................................................................. il ..........................................

- di essere residente a ...........................................................................c.a.p. ...................................

via .................................................................................................. .... tel. ......................................

- di essere in possesso del seguente titolo di studio ............................................................................

- di non aver presentato domanda in altri Conservatori o Istituti Musicali Pareggiati per sostenere esami di qualsiasi materia e che alla data del 16 marzo 2006 non era iscritto in alcuno dei predetti Conservatori o Istituti.

Chiede:

di sostenere nella sessione (estiva o autunnale) .............................................................. dell' anno accademico 2005/06

il seguente esame:.....................................................................................................................................

classe del prof..........................................................................................................................................

riferito alla Scuola di (specificare lo strumento).................................................................................................

Generalità dell'eventuale accompagnatore al pianoforte: sig........................................................................

nato a ............................................................................................. il .....................................................

Allega:

 ricevuta del versamento di €. ........................................... effettuato sul c.c.p. 12866570 intestato all'Istituto.

- solo per esami non ancora documentati sostenuti presso altri Conservatori o Istituti Musicali Pareggiati:

 certificato degli studi musicali compiuti o autocertificazione;

(data) ....................................................

firma del candidato .........................................................................

firma del genitore.............................................................................
(in caso di candidato minorenne)