Il sottoscritto ........................................................................................................................................

a conoscenza delle sanzioni penali e civili che conseguono a dichiarazioni mendaci, false o non veritiere,

dichiara:

- di essere nato a ...................................................................................... ............. il .......................................

- di essere residente a ......................................................................................... ... c.a.p. .................................

via ..................................................................................................................... .... tel. ....................................

Titolo di studio ...................................................................................................................................................

- di essere stato preparato all'esame suddetto dal sig. ..........................................................................................

- di non aver presentato domanda in altri Conservatori o Istituti Musicali Pareggiati per sostenere esami di
qualsiasi materia e di non essere iscritto alla data del 16 marzo 2006, in alcuno dei predetti Conservatori o Istituti.

Chiede:

di sostenere nella sessione (estiva o autunnale) ............................................................. dell' anno accademico

2005/06 il seguente esame: ................................................................................................................................................

riferito alla Scuola di .................................................................................................................. (specificare lo strumento)

Generalità dell'eventuale accompagnatore al pianoforte: sig. ....................................................................................

nato a ....................................................................................................... il ....................................................

 Allega:

• fotografia formato tessera autenticata dal genitore per i candidati di età inferiore a 15 anni. I candidati di età superiore dovranno esibire, al momento dell'esame, un valido documento di identità (carta identità, patente, passaporto);
• certificato degli studi musicali compiuti o autocertificazione;
• ricevuta del versamento di €. .............................................. effettuato sul c.c.p. 12866570 intestato all'Istituto musicale “P.Mascagni”.

 Nel caso in cui siano stati sostenuti precedenti esami presso questo Istituto, specificare il tipo di esame e l'anno scolastico:

Esame .............................................................................. a.s. .....................................................

Esame .............................................................................. a.s. .....................................................

Esame .............................................................................. a.s. .....................................................

Esame .............................................................................. a.s. .....................................................

(data) .......................................... firma del candidato ....................................................................................................................

firma del genitore ........................................................................................................................
(in caso di candidato minorenne)

* si assicura che i dati personali saranno oggetto di tutela ai sensi dell'art. 10 della legge 31 dicembre 1996 n. 675

Il sottoscritto .....................................................................................................................................................

nato a ....................................................................................................... il ....................................................

e residente a ...................................................................................................... c.a.p. ....................................

via ..................................................................................................................... tel. ........................................

a conoscenza delle sanzioni penali e civili che conseguono a dichiarazioni mendaci, false o non veritiere,

dichiara

di aver preparato il candidato ..............................................................................................................................

all'esame di .......................................................................................................................................................

(data) .........................................................

firma ............................................................................