Al Sig. Direttore
dell'Istituto musicale pareggiato “P. Mascagni”
via G. Galilei, 40 – 57122 Livorno

Domanda per sostenere l'esame di Diploma Accademico di II livello

Il/La sottoscritt___ ______________________________________ nat___ il __________________

a ______________________________ residente in ______________________________________

via________________________________________________________ CAP ________________

tel. ________________________________ e-mail _______________________________________

iscritt___ al Biennio Superiore Sperimentale per il conseguimento del Diploma Accademico di II livello

settore disciplinare _________________________________________________________________

matr. n° ____________

CHIEDE

di sostenere l'esame di Diploma Accademico di II livello nella sessione:

[] estiva [] autunnale [] straordinaria (febbraio) dell'anno accademico 2005/2006.

Allega:
[] marca da bollo da € 14,62
[] ricevuta del versamento di € ..................... effettuato sul c.c.p. 12866570 intestato all'Istituto musicale P. Mascagni.

data_____________________ firma del candidato________________________________________

Il trattamento dei dati contenuti in questa scheda viene effettuato nel rispetto delle finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dalla Legge 675/1996 e successive modifiche.