ISTITUTO MUSICALE PAREGGIATO
PIETRO MASCAGNI DI LIVORNO
Istituzione di Alta Cultura
Via Galilei 54
57122 Livorno
Al Direttore
___ sottoscritt__
.
nat__ il
a
.
....
residente in
..
prov. / stato estero
c.a.p.
via / piazza
.
.
tel.
cell.
.
e-mail
.
in possesso dei seguenti titoli di studio:
1.
conseguito presso .
.
2.
conseguito presso
..
3.
conseguito presso
..
4.
conseguito presso .
.
chiede di frequentare i seguenti corsi / seminari / laboratori
per lanno accademico 2004 / 2005:
1.
. docente
2.
. docente
3.
. docente
.
.
4.
. docente
Dichiara di essere a conoscenza che:
- le attivitΰ richieste non danno luogo ad alcun titolo di studio;
- che al termine dellattivitΰ lIstituto rilascerς un attestato di frequenza;
- che le quote di frequenza non sono ancora state definite.
Firma e data
.
Firma dei docenti per accettazione
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA
domanda ricevuta il
.. prot.
. da
.