ISTITUTO MUSICALE PAREGGIATO
“PIETRO MASCAGNI” DI LIVORNO
Istituzione di Alta Cultura
Via Galilei 54
57122 Livorno 

Al Direttore

___ sottoscritt__ …………………………………………………………………………….…………

nat__ il ………………………… a ……………….……………………………………………………....

residente in ……………………..……………… prov. / stato estero …………………

c.a.p. …………… via / piazza ………………………….………………………………………….

tel. ………………………………… cell. …………………….…… e-mail ……………….………

in possesso dei seguenti titoli di studio:

1. ………………………………………… conseguito presso .……………………………………….

2. ………………………………………… conseguito presso ………………………………………..

3. ………………………………………… conseguito presso ……………………………………….. 

4. ………………………………………… conseguito presso .………………………………………. 

chiede di frequentare i seguenti corsi / seminari / laboratori
per l’anno accademico 2004 / 2005:

1. ………………………………………………………………. docente ……………………………

2. ………………………………………………………………. docente ……………………………

3. ………………………………………………………………. docente ……………………….….

4. ………………………………………………………………. docente ……………………………

Dichiara di essere a conoscenza che:
- le attività richieste non danno luogo ad alcun titolo di studio;
- che al termine dell’attività l’Istituto rilascerò un attestato di frequenza;
- che le quote di frequenza non sono ancora state definite.

Firma e data

……………………………………………………….……………………………………………………

Firma dei docenti per accettazione

1. ................................................

2. ................................................

3. ................................................

4. ................................................

 SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA

domanda ricevuta il …………………….. prot. ……………. da …………………………………….