Al Direttore dell'Istituto Musicale Pareggiato "P. Mascagni"
Livorno  

CORSI SUPERIORI SPERIMENTALI - DOMANDA DI AMMISSIONE - A.A. 2006/2007

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________

• Chiede di sostenere l'esame di ammissione, per l'a.a. 2006/2007 al

[ ] Triennio Superiore di Primo Livello in __________________________________________

[ ] Biennio Superiore di Secondo Livello in ________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, dichiara:

di essere nato/a __________________________________ il _________________________

di essere residente a _______________________________ prov. _______ CAP __________

via _____________________________________________________________n. _________

telefono _______________________________cellulare ______________________________

e-mail ______________________________________________________________________

Chiede di essere assegnat__ alla classe del prof. ____________________________________

  Dichiara  
- di essere consapevole e di accettare che:
- la mancata attivazione da parte dell'Istituto “Mascagni” di Livorno, per qualsiasi motivo, del corso richiesto non determina per il medesimo alcuna responsabilità, così come la rinuncia all'iscrizione, per qualsiasi motivo, da parte del sottoscrivente; - l'iscrizione ai Corsi superiori non è compatibile con l'iscrizione ad altri corsi di livello universitario, presso la stessa o altra istituzione;
- di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:

(Maturità, Laurea ecc - specificare:)

_____________________________________________________________________________

(Diploma in discipline musicali - specificare:)

_____________________________________________________________________________

(Altro - specificare:)

______________________________________________________________________________

• Allega
  - autocertificazione dei titoli di studio posseduti;
  - curriculum;
  - attestazione del versamento di € 8,00 - ccp 12866570 intestato all'Istituto Musicale "P. Mascagni".
  

Data ___________________________________ (Firma)_________________________________

Il trattamento dei dati contenuti in questa scheda viene effettuato nel rispetto delle finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dalla Legge 675/1996 e successive modifiche.